Konjungtivitis

BAB II

PEMBAHASAN

2.1  Anatomi Konjungtiva

Konjungtiva merupakan bagian mata yang menutupi sklera dan kelopak mata bagian belakang. Konjungtiva terdiri atas tiga bagian¹, yaitu:

-        Konjungtiva tarsal, merupakan bagian belakang palpebra yang ditutupi selaput lendir atau membran tarsus. Konjungtiva tarsal hanya dapat dilihat dengan melakukan eversi kelopak.

-        Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva, merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi.

-        Konjungtiva bulbi, merupakan membran halus yang menutupi permukaan anterior sklera.

Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel goblet. Musin bersifat membasahi bola mata, terutama kornea¹.

Pada konjungtiva terdapat beberapa pembuluh darah¹, yaitu:

-        a.konjungtiva posterior, yang memperdarahi konjungtiva bulbi

-        a.siliar anterior atau episklera, yang memberikan cabang:

o  a.episklera masuk ke dalam bola mata dan dengan arteri siliar posterior longus bergabung membentuk a.sirkular mayor atau pleksus siliar, yang akan memperdarahi iris dan badan siliar.

o    a.perikornea, yang memperdarahi kornea.

o  a.episklera yang terletak di atas sklera, merupakan bagian arteri siliar anterior yang memberikan perdarahan ke dalam bola mata.

Bila terjadi pelebaran pembuluh-pembuluh darah di atas, maka akan terjadi mata merah.

2.2  Definisi dan Klasifikasi Konjungtivitis Alergi

Konjungtivitis merupakan inflamasi/peradangan konjungtiva yang biasanya memiliki ciri hiperemia konjungtiva dan discharge okular^2,3, sedangkan konjungtivitis alergi sendiri adalah peradangan konjungtiva yang merupakan bentuk dari reaksi akut yang diperantarai IgE terhadap alergen³. Konjungtivitis alergi ini diklasifikasikan menjadi³ :

a.       Keratokonjungtivitis atopik (atopic keratoconjunctivitis)

Inflamasi mata eksternal kronik yang berat, yang berhubungan dengan dermatitis atopik, atopic keratoconjunctivitis (AKC) dapat muncul secara lambat pada usia remaja dan terus berlangsung hinggan 4-5 dekade, dimana pada waktu tertentu penyakit ini mungkin muncul kembali secara spontan.

b.      Konjungtivitis alergi sederhana (simple alergic conjunctivitis)

Muncul sebagai akibat dari paparan beberapa jenis alergen, konjungtivitis alergi sederhana sering muncul akibat paparan obat mata atau lensa kontak

c.       Konjungtivitis musiman (seasonal conjunctivitis)

Muncul berulang, biasanya bersifat sementara, dan self limiting. Kondisi ini biasanya terjadi akibat paparan serbuk sari, bulu binatang, debu, atau spora jamur.

d.      Konjungtivitis vernal (vernal conjunctivitis)

Merupakan inflamasi konjungtiva berat yang dapat menyebabkan komplikasi kornea. Mayoritas pasien yang mengalami konjungtivitis ini adalah laki-laki usia di bawah 20 tahun. Durasi rata-rata konjungtivitis vernal adalah 4 tahun, dan kebanyakan pasien semakin memburuk kondisinya pada usia 30 tahun. Konjungtivitis ini biasanya banyak pada iklim yang panas dan kering. Pada daerah yang memilik 4 musim, konjungtivitis vernal muncul berdasarkan musim, dengan gejala yang meningkat pada musim semi dan menurun pada musim dingin.

e.       Konjungtivitis papilar raksasa (giant papillary conjunctivitis)

Kebanyakan dari konjungtivitis tipe ini berkaitan dengan pemakaian lensa kontak. Giant papillary conjunctivitis (GPC) sering dilaporkan terjadi pada pasien yang memakai kontak lensa, mata prostesa, atau paparan jarum jahit yang kontak dengan konjungtiva.

2.3  Patofisiologi Konjungtivitis alergi

Perubahan struktur konjungtiva erat kaitannya dengan timbulnya radang insterstitial yang banyak didominasi oleh reaksi hipersensitivitas tipe I dan IV. Pada konjungtiva akan dijumpai hiperemia dan vasodilatasi difus, yang dengan cepat akan diikuti dengan hiperplasi akibat proliferasi jaringan yang menghasilkan pembentukan jaringan ikat yang tidak terkendali. Kondisi ini akan diikuti oleh hyalinisasi dan menimbulkan deposit pada konjungtiva sehingga terbentuklah gambaran cobblestone. Jaringan ikat yang berlebihan ini akan memberikan warna putih susu kebiruan sehingga konjungtiva tampak buram dan tidak berkilau. Proliferasi yang spesifik pada konjungtiva tarsal pavement like granulations. Hipertrofi papil pada konjungtiva tarsal tidak jarang mengakibatkan ptosis mekanik dan dalamkasus yang berat akan disertai keratitis serta erosi epitel kornea^4,5,6.

2.4  Tanda dan Gejala^3,5,7

	Keratokonjungtivitis atopik	Konjungtivitis alergi sederhana	Konjungtivitis musiman	Konjungtivitis vernal	Konjungtivitis papilar raksasa
Predileksi	Bilateral	Unilateral/ bilateral	Bilateral	Bilateral (berat)	Bilateral (ringan)
Hiperemia	+	+ (ringan s.d berat)	+ (ringan s.d sedang)	+	+ (ringan)
Kemosis	+	+	+	-	-
Gatal	+++	++	+++	+++	++
Epifora	-	+	++	-	-
Discharge mukus	+	-	++	+++	+
Papil	-	-	+	+ (giant papil di konjungtiva tarsal superior)	+ (hipertrofi papil di konjungtiva tarsal superior)
Tranta’s dots	-	-	-	+	_

2.5  Pemeriksaan dan Diagnosis

Diperlukan riwayat alergi baik pada pasien maupun keluarga pasien serta observasi pada gejala klinis untuk menegakkan diagnosis konjungtivitis alergi. Gejala yang paling penting untuk mendiagnosis penyakit ini adalah rasa gatal pada mata, yang mungkin saja disertai mata berair, kemerahan dan fotofobia³.

Pemeriksaan mata awal termasuk pengukuran ketajaman visus, pemeriksaan eksternal dan slit-lamp biomikroskopi. Pemeriksaan eksternal harus mencakup elemen berikut ini:⁵

o    Limfadenopati regional, terutama sekali preaurikuler

o    Kulit: tanda-tanda rosacea, eksema, seborrhea

o    Kelainan kelopak mata dan adneksa: pembengkakan, perubahan warna, malposisi, kelemahan, ulserasi, nodul, ekimosis, keganasan

o    Konjungtiva: bentuk injeksi, perdarahan subkonjungtiva, kemosis, perubahan sikatrikal, simblepharon, massa, sekret

Slit-lamp biomikroskopi harus mencakup pemeriksaan yang hati-hati terhadap:⁵

o   Margo palpebra: inflamasi, ulserasi, sekret, nodul atau vesikel, nodul atau vesikel, sisa kulit berwarna darah, keratinisasi

o   Bulu mata: kerontokan bulu mata, kerak kulit, ketombe, telur kutu dan kutu

o   Punctum lacrimal dan canaliculi: penonjolan, sekret

o   Konjungtiva tarsal dan forniks

o   Adanya papila, folikel dan ukurannya

a.       Perubahan sikatrikal, termasuk penonjolan ke dalam dan simblepharon

b.      Membran dan psudomembran

c.       Ulserasi

d.      Perdarahan

e.      Benda asing

f.        Massa

g.       Kelemahan palpebra

o   Konjungtiva bulbar/limbus: folikel, edema, nodul, kemosis, kelemahan, papila, ulserasi, luka, flikten, perdarahan, benda asing, keratinisasi

o   Kornea

a.       Defek epitelial

b.      Keratopati punctata dan keratitis dendritik

c.       Filamen

d.      Ulserasi

e.      Infiltrasi, termasuk infiltrat subepitelial dan flikten

f.        Vaskularisasi

g.       Keratik presipitat

o    Bilik mata depan: rekasi inflamasi, sinekia, defek transiluminasi

o    Corak pewarnaan: konjungtiva dan kornea

Berikut alur diagnosis untuk konjungtivitis alergi:

2.6  Diagnosis Banding^3,5,7

	Konjungtivitis Virus	Konjungtivitis Bakteri	Konjungtivitis Alergi	Konjungtivitis Toksik
Gatal	-	-	++	-
Mata merah	+	++	+	+
Hemoragi	+	+	-	-
Sekret	Serous mucous	Purulen, kuning, krusta	Viscus	-
Kemosis	±	++	++	±
Lakrimasi	++	+	+	±
Folikel	+	-	+	±
Papil	-	+	+	-
Pseudomembran	±	±	-	-
Pembesaran kelenjar limfe	++	+	-	-
Panus	-	-	-	±
Bersamaan dengan keratitis	±	±	-	±
Demam	±	±	-	-
Sitologi	Granulosit	Limposit, monosit	Eosinofil	Sel epitel, granulosit

2.7  Penatalaksanaan

Penatalaksanaan konjungtivitis alergi berdasarkan indentifikasi dari antigen spesifik dan eliminasi patogen spesifik, dalam praktek nya, dan penggunaan obat yang menurunkan atau memediasi respom imun. Penggunaan terapi pendukung, termasuk kompres dingin dapat meredakan gejala. Penyakit ini dapat diterapi dengan tetesan vasokonstriktor-antihistamin topikal dan kompres dingin untuk mengatasi gatal-gatal dan steroid topikal jangka pendek untuk meredakan gejala lainnya (contohnya: edema, dilatasi kapiler, dan proliferasi fibroblast)³.

  Umumnya kebanyakan konjungtivitis alergi awalnya diperlakukan seperti ringan sampai ada kegagalan terapi dan menyebabkan kenaikan menjadi tingkat sedang. Penyakit ringan sampai sedang biasanya mempunyai konjungtiva yang bengkak dengan reaksi konjungtiva papiler yang ringan dengan sedikit sekret mukoid. Kasus yang lebih berat mempunyai giant papila pada konjungtiva palpebranya, folikel limbal, dan perisai (steril) ulkus kornea.³

a.       Alergi ringan

Konjungtivitis alergi ringan identik dengan rasa gatal, berair, mata merah yang timbul musiman dan berespon terhadap tindakan suportif, termasuk air mata artifisial dan kompres dingin. Air mata artifisial membantu melarutkan beragam alergen dan mediator peradangan yang mungkin ada pada permukaan okuler^3,5.

b.      Alergi sedang

Konjungtivitis alergi sedang identik dengan rasa gatal, berair dan mata merah yang timbul musiman dan berespon terhadap antihistamin topikal dan/atau mast cell stabilizer. Penggunaan antihistamin oral jangka pendek mungkin juga dibutuhkan.

Mast cell stabilizer mencegah degranulasi sel mast; contoh yang paling sering dipakai termasuk sodium kromolin dan Iodoxamide. Antihistamin topikal mempunyai masa kerja cepat yang meredakan rasa gatal dan kemerahan dan mempunyai sedikit efek samping; tersedia dalam bentuk kombinasi dengan mast cell stabilizer. Antihistamin oral, yang mempunyai masa kerja lebih lama, dapat digunakan bersama, atau lebih baik dari, antihistamin topikal. Vasokonstriktor tersedia dalam kombinasi dengan topikal antihistamin, yang menyediakan tambahan pelega jangka pendek terhadap injeksi pembuluh darah, tapi dapat menyebabkan rebound injeksi dan inflamasi konjungtiva. Topikal NSAID juga digunakan pada konjungtivitis sedang-berat jika diperlukan tambahan efek anti-peradangan^3,5.

c.       Alergi berat

Penyakit alergi berat berkenaan dengan kemunculan gejala menahun dan dihubungkan dengan peradangan yang lebih hebat dari penyakit sedang. Konjungtivitis vernal adalah bentuk konjungtivitis alergi yang agresif yang tampak sebagai shield coneal ulcer. Rujukan spesialis harus dipertimbangkan pada kasus berat atau penyakit alergi yang resisten, dimana memerlukan tambahan terapi dengan kortikosteroid topikal, yang dapat digunakan bersama dengan antihistamin topikal atau oral dan mast cell stabilizer. Topikal NSAID dapat ditambahkan jika memerlukan efek anti-inflamasi yang lebih lanjut. Kortikosteroid punya beberapa resiko jangka panjang terhadap mata termasuk penyembuhan luka yang terlambat, infeksi sekunder, peningkatan tekanan intraokuler, dan pembentukan katarak. Kortikosteroid yang lebih baru seperti loteprednol mempunyai efek samping lebih sedikit dari prednisolon. Siklosporin topikal dapat melegakan dengan efek tambahan steroid dan dapat dipertimbangkan sebagai lini kedua dari kortikosteroid. Dapat terutama sekali berguna sebagai terapi lini kedua pada kasus atopi berat atau konjungtivitis vernal^3,5.

2.8  Komplikasi

Komplikasi pada penyakit ini yang paling sering adalah ulkus pada kornea dan infeksi sekunder⁷.

2.9  Prognosis

Mata dapat terkena berbagai kondisi. beberapa diantaranya bersifat primer sedang yang lain bersifat sekunder akibat kelainan pada sistem organ tubuh lain, kebanyakan kondisi tersebut dapat dicegah bila terdeteksi awal dan dapat dikontrol sehingga penglihatan dapat dipertahankan^3,7.

Bila segera diatasi, konjungtivitis ini tidak akan membahayakan. Namun jika bila penyakit radang mata tidak segera ditangani/diobati bisa menyebabkan kerusakan pada mata/gangguan dan menimbulkan komplikasi seperti Glaukoma, katarak maupun ablasi retina⁵.