KEHAMILAN KEMBAR
BAB
I
PENDAHULUAN
Insiden kelahiran
kembar telah meningkat dalam 30 tahun terakhir. Pada tahun 2009, terdapat 16
kasus kelahiran kembar dari total 1000 kelahiran hidup di Inggris dan Wales.
Hal ini menunjukkan peningkatan jumlah kasus jika dibandingkan pada tahun 1980,
dimana hanya terdapat 10 kasus kelahiran kembar per 1.000 kelahiran hidup. Angka
kelahiran kembar yang meningkat sering dikaitkan dengan penggunaan teknik
reproduksi bantuan, termasuk fertilisasi in vitro ( IVF ). Sekitar lebih dari
24 % kesuksesan prosedur IVF menghasilkan kehamilan kembar. Kelahiran kembar saat ini mencapai 3 % dari kelahiran hidup. Di
USA, telah terjadi kenaikan kelahiran kembar sebesar 3 % dari seluruh kelahiran
hidup
Beberapa kehamilan
dikaitkan dengan risiko lebih tinggi bagi ibu dan bayi . Wanita dengan
kehamilan kembar memiliki peningkatan risiko dari keguguran, anemia , gangguan
hipertensi, perdarahan, persalinan operatif dan penyakit pasca kelahiran.
Secara umum, angka kematian ibu terkait dengan kelahiran kembar adalah 2,5 kali
lipat lebih besar jika dibandingkan dengan kelahiran tunggal. Kehamilan kembar
menyebabkan peningkatan yang nyata dari morbiditas dan mortalitas perinatal.
Wanita dengan kehamilan multifetus memerlukan pengawasan dan perhatian khusus
sehingga digolongkan sebagai kehamilan
dengan komplikasi. Risiko kelahiran
prematur juga lebih tinggi pada kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan
tunggal, dimana terjadi pada 50% kehamilan kembar, 10 % diantaranya terjadi
kelahiran sebelum kehamilan mencapai usia
32 minggu.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi
Kehamilan multifetus atau ganda atau kembar adalah suatu
kehamilan dengan dua janin atau embrio atau lebih dalam satu gestasi. Kehamilan
dengan dua janin disebut kehamilan kembar, tiga janin disebut triplet, empat
janin disebut kuadriplet dan lima janin disebut quintiplet.
2.2
Epidemiologi
Insiden kehamilan
kembar monozigotik di USA cenderung konstan berkisar 4 dari 1000 kelahiran dan
sebagian besar tidak berhubungan dengan usia ibu, ras atau paritas dan terjadi
secara random genetik. Hal ini
berlawanan dengan kembar dizigotik yang insidennya bervariasi diantara berbagi
macam ras, dan berpengaruh juga dari usia ibu (peningkatan dari yang usia
>20 tahun insidennya 3 per 1000 sampai 14 per 1000 pada wanita usia 35-40
tahun) serta jumlah paritas. Angka kelahiran kembar
dizigotik tertinggi pada African
Americans (10-40 per 1000 kelahiran), diikuti oleh Caucasians (7-10 per 1000 kelahiran) and Asian Americans (3 per 1000 kelahiran.
2.3
Etiologi
dan faktor risiko
Janin yang kembar lebih sering terjadi
akibat fertilisasi dua buah ovum yang terpisah (ovum ganda, kembar dizigot atau
kembar "fraternal").
Sekitar sepertiga di antara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal yang
dibuahi, dan selanjutnya membagi diri menjadi dua buah struktur serupa,
masing-masing dengan kemampuan untuk berkembang menjadi ovum tunggal tersendiri
(kehamilan monozigot atau kembar "identik"). Salah satu atau kedua
proses dapat terlibat dalam pembentukan fetus dengan jumlah yang lebih besar. Faktor
resiko untuk kemungkinan terjadinya kehamilan kembar dapat dibagi menjadi
secara natural dan hasil induksi. Secara natural faktor resiko tersebut adalah
riwayat keluarga yang merupakan kembar dizigotik, ras, bertambahnya paritas dan
usia maternal, dan ukuran fisik ibu. Sedangkan yang secara induksi adalah
induksi ovulasi dan fertilisasi in vitro.
Faktor
Predisposisi
1) Ras
Frekuensi kelahiran janin multipel
memperlihatkan variasi yang nyata di antara berbagai ras yang berbeda.
Myrianthopoulos (1970) menemukan kehamilan bayi kembar pada satu dari setiap
100 kehamilan diantara wanita kulit putih dan satu dari 79 kehamilan wanita
kulit hitam. Kehamilan diantara orang timur atau oriental tidak begitu sering
terjadi.
2) Hereditas
Sebagai faktor penentu kehamilan kembar,
genotip ibu jauh lebih penting daripada genotip ayah.
3) Usia maternal dan paritas
Kehamilan
multipel meningkat seiring dengan meningkatnya paritas.
4) Nutrisi
Ibu dengan postur tubuh besr dan tinggi,
lebih besar kemungkinan untuk mendapatkan kehamilan kembar daripada ibu dengan
postur pendek dan kecil.
5) Gonadotropin endogen
Angka kehamilan kembar dizigot yang
lebih tingggi pernah dikemukakan untuk wanita yanng hamil dalam waktu 1 bulan
sesudah menghentikan pemakaian kontrasepsi oral, naum ini tidak berlaku
untuk bulan – bulan berikutnya (Rothman,
1977). Salah satu kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang nampak nyata
adalah pelepasan gonadotropin hipofise dalam jumlah yang lebih besar daripada
lazimnya selama siklus spontan yang pertama setelah penghentian kontrasepsi.
6) Preparat kesuburan
Induksi ovulasi dengan menggunakan
preparat gonadotropin (follicle
stimulating hormone plus chorionic
gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan
ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu.
Pada wanita dengan faktor risiko
tertentu dapat dicurigai sebagai kehamilan kembar. Sebagai faktor penentu
kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada genotip ayah.
Frekuensi kelahiran janin multipel memperlihatkan variasi yang nyata di antara
berbagai ras yang berbeda. Kehamilan
kembar di antara orang-orang Timur atau Oriental tak begitu sering terjadi.
Sebagai contoh, di antara lebih dari 10 juta kehamilan yang diperiksa di
Jepang, ternyata kehamilan kembar ditemukan hanya satu pada setiap 155
kelahiran. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada
frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Bertambahnya usia
maternal dan paritas pada insiden kehamilan kembar telah diperlihatkan dengan
jelas oleh Waterhouse (1950). Untuk
setiap peningkatan usia sampai sekitar
40 tahun atau paritas sampai 7, frekuensi kehamilan kembar akan meningkat.
2.4
Patogenesis
Kehamilan kembar lebih sering terjadi
sebagai akibat fertilisasi dua ovum yang terpisah, yang dikenal dengan kembar
dizigot. Walaupun beberapa ahli mengatakan bahwa kembar dizigot bukanlah kembar
sejati oleh karena berasal dari maturasi dan fertilisasi dua buah ovum selama
siklus ovulatoir tunggal. Sedangkan sekitar sepertiga diantara kehamilan kembar
berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, dan selanjutnya membagi diri menjadi
dua buah struktur serupa, masing-masing dengan kemampuan untuk berkembang
menjadi ovum tunggal tersendiri (kehamilan monozigot atau kembar identik).
Kembar
monozigot terjadi saat 1 telur yang dibuahi membelah selama 2 minggu pertama
setelah konsepsi yang akan menghasilkan bayi dengan rupa yang sama atau
bayangan cermin dimana mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran
antropologik pun sama. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya kanan
karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan.1,3
Jenis kembar monozigotik berhubungan dengan waktu terjadinya faktor penghambat
dalam segmentasi atau pembelahan, misalnya hambatan dalam tingkat segmentasi
(2-4 hari), hambatan dalam tingkat blastula (4-7 hari)serta hambatan setelah
amnion dibentuk tapi sebelum primitif
streak. 1,3,5 Kembar monozigot timbul dari pembelahan ovum yang
sudah dibuahi pada berbagai tahap perkembangan awal sebagai berikut:
1) Bila
pembelahan terjadi sebelum inner cell mass terbentuk. dan lapisan luar
blastokist belum berubah menjadi korion, yaitu dalam 72 jam pertama setelah
fertilisasi, maka akan terbentuk dua embrio dengan dua amnion dan dua korion.
Keadaan ini menghasilkan kehamilan kembar monozigot dengan diamnion dan dikorion.
Bisa terdapat dua plasenta yang berbeda atau satu plasenta. Sekitar sepertiga
dari kembar monozigotik memiliki 2 amnion 2 korion dan 2 plasenta yang
kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat
dibedakan dengan kembar dizigotik.
2) Jika
pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan yaitu setelah inner
cell mass dibentuk dan sel-sel yang akan menjadi korion sudah mengalami
diferensiasi namun sel-sel yang akan menjadi amnion belum, maka akan terbentuk
dua buah embrio, masing-masing dalam kantong ketuban yang terpisah. Kedua
kantong ketuban akhirnya akan diselubungi oleh satu korion bersama, sehingga
terjadi kehamilan kembar monozigot diamnion, monokorion. Sekitar 70 persen kembar monozigotik adalah
seperti ini.
3) Namun,
jika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar hari ke-8 sesudah
fertilisasi, pembelahan akan menghasilkan dua embrio di dalam satu kantong
ketuban bersama atau mengakibatkan kehamilan kembar monozigot monoamnion,
monokorion.
4) Bila
pembelahan terjadi lebih belakangan lagi yaitu sesudah diskus embrionik
terbentuk, pada hari ke 9-12 setelah fertilisasi maka akan timbul 1 korion 1
amnion. Pembelahan berlangsung tidak lengkap dan akan terbentuk kembar siam.
Kembar siam sangat jarang dijumpai, hanya sekitar 1:100.000 persalinan. Kembar
siam dapat dibagi atas beberapa jenis sesuai dengan lokasi anatomis menjadi
satu bagian tubuh, yaitu torakopagus (40%), sifoomfalopagus (34%), pigopagus
(18%), iskiopagus(6%) dan kraniopagus (2%).
|
2.5
Diagnosis
Riwayat dan Pemeriksaan Fisik
Riwayat kehamilan dalam keluarga, dengan
sendirinya hanya memberikan suatu bukti yang lemah, namun informasi mengenai
terapi klomifen atau gonadotropin yang baru saja diberikan, akan menjadi
petunjuk yang kuat.
Dari pemeriksaaan fisik didapatkan :
¨
Perut
lebih besar daripada yang sesuai dengan tuanya kehamilan.
¨
Meraba
tiga bagian besar atau lebih (yang dimaksud dengan bagian besar ialah kepala
dan bokong sedangkan yang dimaksud dengan bagian kecil ialah kaki dan tangan).
¨
Meraba
dua bagian besar berdampingan.
¨
Meraba
banyak bagian – bagian kecil.
¨
Mendengar
bunyi jantung anak pada dua tempat dengan sama jelasnya dan dengan perbedaan
frekuensi 10 denyut atau lebih dalam 1 menit.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan
diantaranya; USG, radiografi dan pemeriksaan biokimia. Melalui pemeriksaan USG
yang cermat, kantong kehamilan yang terpisah dapat ditemukan lebih dini pada
kehamilan kembar. Pemeriksaan radiografi, pada rontgen foto didapatkan dua
kerangka janin. Pemeriksaan biokimiawi, jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin rata – rata lebih
tinggi daripada jumlah yang ditemukan dalam kehamilan tunggal. Kadar
α-fetoprotein dalam plasma maternal umumnya lebih tinggi pada kehamilan dengan
janin kembar daripada kehamilan dengan janin tunggal.
Diagnosis Banding
Pada kehamilan multifetus, selama trisemester kedua terdapat perbedaan
antara usia kehamilan yang ditentukan dari data – data menstruasi dengan data
yang diperoleh dari hasil pemeriksaan ukuran uterus. Uterus yang berisi dua
janin atau lebih jelas akan menjadi lebih besar daripada uterus yang berisi
janin tunggal. Pada kasus dengan uterus yang tampak besar dan tidak sesuai
dengan usia kehamilannya, harus dipikirkan kemungkinan hal berikut :
1.
Multifetus
atau janin lebih dari satu.
2.
Peninggian
uterus akibat distensi vesika urinaria.
3.
Riwayat
haid yang kurang cermat.
4.
Hidramnion.
5.
Mola
hidatidosa.
6.
Mioma
uteri atau adenomiosis uteri.
7.
Massa
adneksa yang melekat erat.
8.
Makrosomia
janin yang terjadi kemudian dalam kehamilan.
2.6
Penatalaksanaan
Untuk menurukan mortalitas dan
morbiditas perinatal secara bermakna dalam kehamilan nyang dipersulit oleh
janin kembar, tindakan yang perlu diambil adalah :
1.
Persalinan
bayi prematur harus dicegah
2.
Kegagalan
salah satu atau kedua janin untuk bertahan hidup harus diketahui.
3.
Trauma
janin selama persalilnan harus dikurangi
4.
Perawatan
neonatal yang memadai harus tersedia sejak bayi lahir.
Tahap utama yang harus dilakukan untuk memenuhi tujuan ini adalah
mengetahui secara dini kehamilan yang dipersulit dengan multifetus.
Diet
Kebutuhan akan kalori, protein, mineral,
vitamin dan asma lemak essensial mengalami peningkatan pada wanita dengan hamil
multifetus. Konsumsi energi harus ditingkatkan sebesar 300 kalori per hari.
Suplementasi zat merupakan terapi yang penting; direkomendasikan pemberian 60
hingga 100 mg zat besi per hari. Asam folat dengan takaran 1 mg per hari
terbukti bermanfaat.
Hipertensi
Maternal
Hipertensi
yang ditimbulkan dan diperberat oleh kehamilan, jauh lebih besar kemungkinannya
terjadi pada kehamilan dengan multifetus. Hipertensi bukan saja terjadi lebih
sering, tetapi cenderung lebih dini dan lebih berat. Pada kehamilan janin
tunggal, hipertensi karena kehamilan terjadi lebih jarang di antara wanita
multipara daripada nulipara. Namun demikian, keadaan tersebut tidak terjadi
pada kehamilan multifetus.
Surveilans
Antepartum terhadap Pertumbuhan Janin
Pertumbuhan janin berlangsung lebih
lambat pada kehamilan multifetus daripada kehamilan janin tunggal. Aspek
penting penilaian pertumbuhan janin dengan USG adalah untuk menilai
ketidaksesuian pertumbuhan antar janin dalam kehamilan kembar. Sebagian
peneliti menyatakan bahwa ketidaksesuaian dapat dikenali lewat disparitas
antara diameter biparietal pada pasangan janin kembar, bukti terakhir ternyata
pengukuran lingkar perut dianggap lebih sensitif. Dengan menggunakan perbedaan
lingkaran perut 20 mm atau lebih untuk meramalakan ketidaksesuaian pertumbuhan
sebesar 20 %, Storlazzi dkk. (1987) melaporkan sensitivitas sebesar 80 %, spesifitas
sebesar 85 %
Velosimetri
Doppler
Perbedaan resistensi
vaskuler yang dinilai dengan pengukuran kecepatan aliran darah menggunakan alat
ultrasonografi Doppler gelombang-kontinyu, telah dipakai untuk menilai keadaan
pada janin kembar
Pencegahan Persalinan
Prematur
Beberapa langkah telah dgunakan untuk
memperpanjang lama gestasi pada kehamilan kembar. Teknikini mencakup tirah
baring yang intensif, khususnya dengan perawatan di rumah sakit, terapi
profilaksis dengan obat – obat β mimetik, cervical cerclage, pemberian
progestin.
·
Tirah
Baring
Beberapa penulis menyebutkan bahwa tirah
baring merupakan tindakan yang menguntungkan bagi janin kembar, mungkin hal ini
terjadi melalui peningkatan perfusi darah serta penurunan gaya kekuatan
fisik yang dapat merugikan serviks untuk
mempercepat penipisan dan dilatasi. Sayangnya, keuntungan dari tirah baring
sulit untuk dievaluasi.
·
Î’-mimetik
Seperti pada kehamilan tunggal,
tidak ada bukti yang valid bahwa terapi tokolitik meningkatkan outcome neonatus
pada kehamilan multipel.
·
Cerclage
Tidak terdapat penurunan yang berarti
pada persalinan prematur maupun kematian perinatal yang terlihat dari tindakan
profilaksis cervical cerclage.
·
Pemberian Progestin
Penyuntikan secara seri
17-hidroksiprogesteron kaproat (Delalutin) untuk mencegah persalinan prematur,
telah dianjurkan oleh sebagian dokter. Namun demikian, Hartikainnen-Sorri dkk.
(1980) tidak menemukan manfaat pemberian preparat ini sepanjang trisemester
ketiga kehamilan pada kehamilan kembar.
Maturasi
Pulmoner
Maturasi pulmonal secara sinkron dapat diukur dari
rasio Lecithin-Sphingomyelin.
Persalinan janin
Lebih dari Satu
Banyak komplikasi pada persalinan,
mencakup persalinan prematur, disfungsi uteri, presentasi abnormal, prolapsus
funikuli, pelepasan plasenta dini, perdarahan post partum segera, ditemukan
jauh lebih sering pada kehamilan multifetus.
Presentasi dan
Posisi
Pada multifetus, semua kemungkinan
presentasi janin dapat ditemukan. Presentasi yang paling sering ditemukan
diantaranya adalah ; kepala-kepala, kepala-sungsang, kepala-lintang. Presentasi
ini, khususnya kepala-kepala, bisa menjadi tidak stabil pada persalinan. Apalagi
kalau janinnya kecil, air ketuban yang berlebih, ataupun pada ibu multiparitas.
Induksi
atau Stimulasi Persalinan
Walaupun proses persalinan dapat lebih
cepat pada kehamilan kembar, namun induksi oksitosin dapat digunakan pada
kondisi – kondisi tertentu dengan melihat keadaan ibu dan janin.
Persalinan pervaginam
Secara
khas, bayi kembar yang lebih besar, menjadi kekuatan pendorong utama yang
menghasilkan dilatasi serviks dan jaringan lunak lainnya dari saluran lahir.
Kadang kala pada preentasi kepala terdapat permasalahan yang tidak lazim dengan
persalinan pertama. Setelah episiotomi yang tepat dilakukan, persalinan spontan
atau persalinan yang dibantu forsep, biasanya terbukti cukup memuaskan.
Seperti
pada kehamilan tunggal, pada presentasi bokong bayi pertama, akan mengalami beberapa
kesulitan.
1. Janin
secara abnormal berukuran besar dan aftercominghead
melampaui kemampuan jalan lahir.
2. Janin
terlalu kecil, sehingga ekstremitas dan batang tubuh dilahirkan lewat kanalis
serviks yang penipisan dan silatasi serviknya kurang memadai
3. Prolaps
tali pusat
Fenomena janin kembar yang saling
mengunci merupakan keadaan yang jarang ditemukan. Agar penguncian dapat
terjadi, janin pertama harus dalam presentasi bokong dan janin kedua presentasi verteks. Pada penurunan bokong
lewat jalan lahir, dagu janin pertama akan terkait dan mengunci pada leher
serta dagu janin kedua dengan presentasi sefalik. Bila penguncian ini tidak
bisa dilepaskan, maka harus dilaksanakan seksio secaria sebelum badan bayi
dilahirkan atau dekapitasi.
Persalinan Bayi Kembar
Kedua
Setelah bayi kembar yang pertama sudah
dilahirkan, bagian presentasi bayi kedua,bagian presentasi bayi kedua, ukuran
dan hubungannya dengan jalan lahir harus cepat ditentukan dengan kombinasi
pemeriksaan abdominal, vaginal,
kadangakala intrauteri yang dilakukan secara hati – hati. Jika verteks atau
bokong mace di dalam jalan lahir, kita dapat memberikan tekanan pada fundus
uteri dan memcahkan selaput ketuban. Segera sesudah itu, pemeriksaan dilakukan
ulang untuk menilai adanya prolapsus funikuli atau abnormalitas lainnya.
Perdarahan dari dalam uterus menunjukkan
terjadinya pelepasan plasenta yang dapat membahayakan jiwa ibu maupun janin.
Jika kontraksi rahim tidak timbul kembali dalam waktu 10 menit, infus larutan
oksitosisn yang diencerkan dapat dilakukan untuk menstimulasi aktivitas
miometrium yng tepat, sehingga terjadi persalinan spontan atau dibantu dengan
forsep.
Jika oksiputa atau bokong bayi segera
masuk ke dalam pintu atas atas panggukl tertapin belum terfiksasi di dalam
jalan lahir, bagian presentasi seringkali dibantu kedalam rongga panggul dengan
satu tangan pada vaginal sedangkan tangan yang lain berada pada fundus uteri.
Versi Podalik Interna
Selaput ketuban dipecahkan, kedua
tungkai ditentukan kemudian dipegang secara akurat, tungkai bayi ditarik secara
hati – hati ke dalam jalan lahir. Dengan tangan lain pada abdomen, verteks bayi
secara bersamaan diangkat dengan hati – hati ke arah sternum ibu. Epiosiotomi
dilakukan untuk memperluas ruangan yang diperlukan bagi manipulasi intravaginal
dan intra uterin. Kedua tungkai secar perlahan – lahan ditarik lewat jalan
lahir hingga bokong terlihat di sebelah anterior tepat di bawah simfisis
maternal. Sehelai handuk basah dan hangat diletakkan pada bokong bayi dn traksi
dilanjutkan kembali secara hati – hati sampai sepertiga bawah kedua skapula
terlihat. Selanjutnya, badan bayi diputar secara perlahan dengan traksi yang
hati – hati sampai lengan dan bahu masuk ke dalam vagina. Kepala yang menyusul
kemudiankini dapat dilahirkan dengan tekanan eksternal suprapubik yang
dilakukan untuk memfleksikan kepala bayi bersamaan dengan traksi bagian
badannya secara hati – hati, atau dengan menggunakan forsep.
Seksio Sesaria
Indikasi
seksio sesaria pada persalinan kembar :
1. Presentasi
yang bukan kepala pada salah satu atau kedua bayi.
2. Disfungsi
uterus hipotonik.
3. Hipertensi
yang diinduksi oleh kehamilan.
4. Gawat
janin.
5. Prolaps
funikuli
6. Tiga
janin atau lebih
Post Partum
Bentuk – bentuk komplikasi masa setelah
kelahiran bayi yang jumlahnya lebih dari satu, tidak berbeda dengan kelahiran
bayi tunggal; kendati demikian, frekuensi dan intensitas komplikasi ini sering
meningkat. Ibu dapat dipersulit dengan keletihan jasmani yang cukup berat
kadangkala depresi emosional akibat peningkatan bebab kerja fisisk serta
tnggung jawab lainnya yang berkaitan dengan perawatan dua bayi atau lebih.
2.7
Prognosis
Rata-rata berat
badan anak kembar kurang dari berat badan anak tunggal karena lebih sering
terjadi persalinan kurang bulan. Terjadinya persalinan ini meninggikan angka
kematian di antara bayi – bayi yang kembar. Walaupun demikian, prognosis anak
kembar yang lahir kurang bulan lebih baik dibandingkan dengan anak tunggal yang
sama beratnya.
BAB III
KESIMPULAN
Kehamilan
multifetus atau ganda atau kembar adalah suatu kehamilan
dengan dua janin atau embrio atau lebih dalam satu gestasi.
Wanita
dengan kehamilan kembar memiliki peningkatan risiko dari keguguran, anemia,
gangguan hipertensi, perdarahan, persalinan operatif dan penyakit pasca
kelahiran. Secara umum, angka kematian ibu terkait dengan kelahiran kembar
adalah 2,5 kali lipat lebih besar jika dibandingkan dengan kelahiran tunggal.
Oleh karena itu dibutuhkan pemantauan yang komprehensif dan penatalaksanaan
yang tepat sesuai indikasi untuk mengurangi angka kematian maternal pada kasus
kehamilan ganda atau kembar.
DAFTAR PUSTAKA
1.
National Institute for
health and Clinical Excellence. 2011. Multiple Pregnancy : The Management of
twin and triplet pregnancies in the antenatal periode. NICE Clinical Guideline:
UK.
2.
Vaysiserre, C, et all.
2011. Twins pregnancies: Guidelines for
Clinical Practice from The French Colleges Gynaecologists (XNGOF):
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology.
3.
Cunningham FG, Gant NF,
Leveno KJ, Gilstrap III LC, Haunt JC, Wenstrom KD. Williams obstetrics, 22
edition. New York, McGraw-Hill, 2007, p 766-804.
4.
James
DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. 2001. High
Risk Pregnancy : Management Options. 2nd ed. London : WB
Sounders Company. 146
5.
Malone,
Fergal D and Mary E. D’Alton. Multiple
Gestation in Maternal – Fetal Medicine.
5th Ed. London : Saunders. 513 - 533.
6.
Sastrawinata,
Sulaiman, et al. 2005. Ilmu Kesehatan
Reproduksi : Obstetri Patologi. Jakarta : EGC: 52 – 58.
Komentar
Posting Komentar